原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）是结核杆菌初次侵入肺的原发感染，为小儿肺结核的常见临床类型，它包括原发综合征和支气管淋巴结结核（亦称肺门淋巴结结核）。前者为肺部原发病灶、淋巴管炎和支气管淋巴结炎三个病理部分同时存在，后者则以显著肿大的支气管淋巴结为主，而肺部的原发病灶可由于病变范围极小或因已被吸收，致X线检查无法发现。故二者无原则区别，实际上是同一疾病发展过程的两种表现。

原发性肺结核是初染病灶，吸收较快，预后一般较好。但其残留在淋巴结内病菌，却可成为以后继发性肺结核的根源，且婴幼儿期还有可能恶化，故不应忽视。

bubble_chart 病因学

结核杆菌首次经呼吸道侵入肺部后形成原发病灶，其部位大都在肺上叶的底部或下叶的上部，尤以右肺为多。病灶大都为单个，有时亦可为2个以上，常靠近胸膜，因此，原发感染时，胸膜易被波及。原发病灶呈渗出性为主的局限性肺的炎症，随后病灶中心有干酪性坏死，继之出现增殖性结节，逐渐形成纤维包膜。在原发灶形成的过程中，细菌循淋巴管到达肺门的纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎。此时机体处于过敏状态，炎症反应和干酪性坏死进展迅速，使淋巴结显著肿大。气管旁和支气管淋巴结之间彼此有淋巴管相连接，若发生结核炎变，不仅肺部病灶同侧的淋巴结肿大，且对侧的淋巴结亦同样受染。有时一处淋巴结病变已硬结，而另一处的病变仍活动。当机体免疫力降低时，结核性淋巴结可溃破而产生播散。胸腔内淋巴结结核的痊愈过程，一般较肺部初染病灶为长，因此，支气管淋巴结结核远较原发综合征多见。

原发性肺结核需与下列疾病相鉴别：

1. 气管炎结核病者可出现咳嗽、咳痰等类似气管炎症状，但气管炎患儿无结核中毒症状。OT试验及X线检查有助于鉴别。
2. 百日咳支气管淋巴结结核患儿可出现与百日咳相似的痉挛性阵咳症状。但百日咳患儿有百日咳接触史，血中白细胞总数增高，其中淋巴细胞显著增多，常在60%以上。此外，结核接触史、OT试验及胸部X线检查可助鉴别。
3. 支原体肺炎肺部X线阴影有时与肿瘤型支气管淋巴结结核相类似。但本症冷凝集试验阳性，无支气管淋巴结结核的体征。
4. 恶性淋巴瘤肺部X线阴影应与支气管淋巴结结核鉴别。恶性淋巴瘤的肺门淋巴结呈两侧对称肿大，边缘整齐，向肺部膨出等改变。本症侵犯全身淋巴结，发展迅速。骨髓涂片检查可找到分化不良的网状细胞、淋巴细胞或多核的特殊巨细胞。

bubble_chart 临床表现

本病大多为轻症，尤其是年长儿，可无明显症状，仅在做胸部X线检查时方被发现。稍重者亦起病缓慢，出现程度不同的结核中毒症状，如长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。年幼儿的病情则常稍严重，可表现为急性发热，体温达39℃左右，持续2～3周后转为低热，迁延不愈，常被误诊为感冒或伤寒。当支气管淋巴结明显肿大时可出现压迫症状。常见因支气管交叉处淋巴结肿大，出现百日咳样痉挛性咳嗽。压迫支气管或支气管穿孔时，可引起哮喘、呼气性或吸气性呼吸困难，有时产生肺气肿或肺不张。若大量干酪样物质突然溃破入支气管，可引起阵咳、哮鸣音、吸气性呼吸困难、青紫、甚至窒息。如不及时抢救，可致死亡。
体格检查可见全身浅层淋巴结肿大。肺部体征大多不明显，少数可闻少许干、湿罗音。并发肺不张者，相应胸壁叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音。高度过敏状态的患儿，可出现疱疹性结膜炎或皮肤结节性红斑。

bubble_chart 辅助检查

1. X线检查：
   （1）原发综合征肺内原发病灶多在中、下肺野，呈边缘不清的渗出病变。婴幼儿原发灶周围常可见大片浸润甚至波及一叶，伴有胸膜反应。肺门淋巴结呈团块状阴影。原发灶和肺门淋巴结之间常有淋巴管炎的线条状阴影相联，形成哑铃状双极影。
   （2）支气管淋巴结结核支气管淋巴结肿大，呈圆形团块状阴影。边缘清楚者为肿瘤型，边缘模糊不清并向肺野扩展者为浸润型。
2. 周围血检查：可发现轻度贫血、白细胞数及中性粒细胞均可增加，活动期血沉增快。
3. 周围淋巴结穿刺涂片检查或淋巴结活检，可发现结核结节及干酪样坏死。

bubble_chart 诊断

及早做出诊断是决定预后的重要关键。应详细询问患儿的卡介苗接种史、结核病接触史及其他传染病史如麻疹、百日咳等。对小儿有长期低热、盗汗、消瘦、轻咳、食欲不振及疲乏等症状时，应即做OT试验检查及胸部X线摄片，然后根据体检所得的资料加以综合分析，即可明确诊断。

bubble_chart 预后

一般原发综合征预后良好，发病3～6个月后原发灶开始吸收或硬结，2年内吸收痊愈或遗留钙化灶。支气管淋巴结结核的病程较长，如合理治疗，病变大多纤维化或硬结钙化。但病灶内的结核菌可能长期生存，成为成人型继发性结核的潜伏灶。当机体免疫力低下时，病灶复行活跃，病变可进展、恶化。