| 病名 | 慢性化膿性中耳炎 |
凡因急性化膿性中耳炎治療不當，細菌毒性過強，機體抵抗力過弱或併發了乳突炎，以致持續流膿1～2個月以上者，都稱為慢性化膿性中耳炎。本病發病率較高，國內近年普查小學生千餘名，發病變為0.5%～4.3%，山東、河南、貴州省調查農民發病率為1.6%。英國調查小學生發病率為0.9%。罹患者多是青壯年，40歲以後很少發生。
bubble_chart 病因學
1.急性期延誤治療和用藥不當等。
2.乳突發育不良，病變發生後很難消散。
3.繼發於急性傳染病如猩紅熱、麻疹和肺炎等，中耳粘膜急性壞死，炎症侵及鼓竇乳突，尤其是繼發於耐藥性較大的變形桿菌和綠膿桿菌感染，治療非常困難。
4.鼻、咽部慢性疾病和鼻竇炎、扁桃體炎及增殖體肥大等，炎性分泌物易於進入咽鼓管內，而且病變妨礙了咽口引流。
5.慢性週身疾病如貧血、糖尿病、肺結核和腎炎等，機體抵抗力減弱。
6.患有過敏性疾病，如上呼吸道粘膜變態反應性水腫、滲出，累及咽鼓管和中耳。
7.上鼓室發生膽脂瘤、聽骨壞死或鼓室外側壁破壞。
根據病變輕重和危險程度分為三型。
（一）單純型 亦稱咽鼓管鼓室型，最多見，病變主要局限於鼓室內。正常咽鼓管及前鼓室由纖毛柱狀上皮覆蓋，內含腺體，後鼓室、鼓竇及乳突為立方形上皮，鼓室內聽骨、肌肉、韌帶及神經等均由粘膜包圍，形成很多皺折及淺袋，一般粘膜感染發炎，如果治療及時，鼓膜穿孔，引流通暢，炎症可很快治癒。否則，淺袋病變擴大，粘膜病變成為不可逆性，流膿雖不多，但長期流膿不止，或干愈後不久又反覆流膿。乳突多氣化良好而無恙。
（二）壞死型 亦稱骨瘍型。粘膜組織廣泛破壞，聽骨、鼓環、鼓竇及乳突小房均可發生出血、壞死，尤其是鬆弛部和後鼓室上方多發生穿孔，膿不多而臭味很大，穿孔內常能見到肉芽和息肉阻塞引流，嚴重聽力減退，有時可有頭痛和眩暈，乳突多為間質或為硬化型。
（三）膽脂瘤型 亦稱危險型。鼓室或鼓竇內形成增生過長的上皮團塊，其外包以纖維組織，內含壞死上質、角化物和膽固醇結晶。因能壓迫破壞骨質，具有惡性腫瘤性質，故過去錯誤地稱為膽脂瘤，實質上并非腫瘤。耳流膿雖不多但味奇臭，穿孔內可見有白色碎塊、豆腐渣樣膽脂瘤上皮團。可引起頭痛、頭暈，因骨質廣泛破壞，易併發顱內外併發症，故稱為危險性中耳炎，乳突多是硬化型（表1）。
表1 三型慢性化膿性中耳炎的鑒別| 單純型 | 壞死型 | 膽脂瘤型 | |
| 流膿性質 | 粘液或粘膿性，不稠，色白或淡黃，臭味不大 | 完全膿性，不稠，色黃，有時帶血性，有臭味 | 完全膿性，量少，很稠，有痂皮，色黃，臭味極大，似臭雞蛋 |
| 流膿時間 | 反覆發作，間歇性 | 持續性 | 持續或間歇，膿很少外流 |
| 鼓膜穿孔 | 多為中央性小穿孔 | 中央大穿孔，或邊緣性穿孔 | 鬆弛部或邊緣性穿孔 |
| 聽骨鏈 | 多正常，鼓室粘膜水腫 | 聽骨有破壞，鼓室有肉芽及息肉 | 聽骨有破壞，鼓室有肉芽及膽脂瘤 |
| 耳聾 | 輕度傳導性耳聾 | 中度傳導耳聾 | 重度傳導性耳聾或混合性耳聾 |
| 膽脂瘤 | 無 | 很少有 | 常見 |
| 乳突X線攝片 | 小房密度增加，無骨質破壞 | 間質性乳突骨髓炎，間有骨質破壞 | 硬化乳突，多有邊緣整齊圓形骨質破壞 |
中耳粘膜炎症可誘發含有膽固醇結晶的膽脂瘤與膽固醇肉芽腫，後者雖屬膽固醇脂病（Choleatosis），但僅是一種肉芽腫，和膽脂瘤的上皮堆積團塊迥然不同。二者在病因病理方面的區別要點為：
1. 膽固醇肉芽腫 因咽鼓管阻塞，鼓室形成負壓、滲出或形成膠耳，毛細血管出血，膽固醇結晶和血鐵質素析出沉著於上皮表層而形成，鼓膜顯藍色，乳突小房粘膜水腫，顯微鏡下典型表現為膽固醇肉芽腫，膽固醇結晶被異物巨細胞包繞，外層為纖維肉芽組織，多見於鼓室出血壞死性病變，不是膽脂瘤的前身，與膽脂瘤形成無關。
2.膽脂瘤 發生機制有二。
（1）先天性膽脂瘤 很少見。系中耳內胚胎剩餘上皮組織由於某種因素刺激增生過長，而形成的上皮團塊。多位於上鼓室，可無中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外擴張穿破鼓膜後，因繼發感染而開始流膿。
（2）後天性膽脂瘤 系化膿性中耳炎局部刺激上皮增生過度而形成，發病率占慢性中耳炎的30%，發生原因眾說不一。現在多數人接受的學說，一是上皮移入論，即外耳道皮膚生發層的基底細胞具有特殊的增殖生長潛力，在中耳炎刺激下，基底細胞增生侵入中耳粘膜下結締組織內或形成肉芽腫，同時粘膜下硬化形成新骨，團塊增大，鼓膜繼發穿孔。形成的上皮團塊上皮角質層脫落壞死，繼發感染，可析出膽固醇和多種化學腐敗物質，這種物理化學性因素可致周圍骨質被侵蝕破壞，暴露出周圍的腦膜、神經和血管，而產生很多顱內外併發症。其破壞組織性能酷似腫瘤，故Wendt（1873年）首次命名為膽脂瘤，實質上并非腫瘤，但因沿用已久，有待以後糾正。另一種觀點認為是上呼吸道感染誘發咽鼓管阻塞，鼓室發生負壓，鼓膜鬆弛部內陷，或外耳道後方上皮陷入鼓竇內形成囊袋，即為膽脂瘤前期。此期可維持數年，如此期及時清除蓄積角質，可免除膽脂瘤形成。否則堆積的上皮團塊一旦感染，便可破入鼓室，形成鬆弛部或邊緣部穿孔和膽脂瘤（圖1）。
圖1 鬆弛部內陷形成膽脂瘤囊袋示意圖
1.流膿的性質和時間因病變輕重有所不同，輕者為粘膿性、間歇性，時好時壞；重者呈持續性，為黃稠膿液且有臭味。
2.急性發作中可有頭痛、耳痛、頭暈和發熱，嚴重時可出現面癱和腦膜炎等症狀。
3.早期鼓膜為中央圓形或腎形穿孔，偶可見到鬆弛部及邊緣部小穿孔，該區常由膿痂覆蓋，很少流膿，如不仔細清除膿痂，甚易漏診。
根據病史、臨床表現，診斷不難。外耳道及穿孔處肉芽組織應送病理檢查，以排除腫瘤。必須清除膿痂和分泌物才能看清有無鼓膜穿孔，可用電耳鏡和西格爾耳鏡檢查。有特殊臭味膿液，可取少許用氯仿或丙酮溶解之，如變為黃綠色，提示有膽脂瘤形成。可用音叉和電測聽儀檢查耳聾性質和程度。乳突X線攝片常規採用勞氏（Law）或麥氏（Meyer）位，觀察有無骨質破壞，必要時可行乳突CT掃瞄，觀察有無膽脂瘤骨質破壞。
（一）局部治療
據國內慢性化膿中耳炎膿培養，細菌多為金黃色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒桿菌，而且抗青黴素強的革蘭陽性菌不斷增多，用一般廣譜抗生素口服或靜注已難奏效，特別是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纖維化，局部血液內藥物達不到有效濃度，相反卻使細菌產生了耐藥性，故局部用藥反較有利。可取膿培養做藥敏，選用有效藥物，常用製劑和用法基本同急性化膿中耳炎。但僅適用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎。用藥前一定要清除外耳道膿痂，患耳朝上側臥，滴藥後取排氣置換法，推壓耳屏，最好用吸引器抽引乾淨，然後推壓藥液迫使進入鼓室乳突腔內，有的長期流膿的Ⅰ型中耳炎，經定期合理的治療後，1～2個月內即能痊癒。否則，用藥不當和不堅持每日定時滴藥，難能達到治癒目的。
（二）手術治療
1.慢性單純性及骨瘍性中耳炎
（1）去除周圍感染病灶 影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，應予手術切除和矯正，慢性鼻竇炎應進行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應予切除，尤其是小兒增殖體肥大和發炎，是中耳炎長期不愈的原因，切除後往往中耳炎也加速痊癒。
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圖1 Wullstein鼓室成形術術式
此五型有的涉及到鼓竇和乳突手術，內容含混不清。美國眼耳鼻喉科學院聽力保存委員會提出，鼓室成形術的定義應是一種清除鼓室疾病和重建聽覺機構的手術，僅包括鼓膜和聽骨修補，不應包括乳突手術。如涉及到乳突，應標明鼓室成形加乳突手術。國內鼓室成形術多採用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型者很少採用。通常Ⅰ型即為鼓膜修補術，Ⅵ型即為乳突根治術。
2.嚴重骨瘍性和膽脂瘤中耳炎手術 因患骨髓炎、肉芽及膽脂瘤等病變，應清除病變以達到干耳為主，在可能條件下再改善聽力。有膽脂瘤者，必須徹底清除病變以預防發生顱內外併發症。現將代表性幾種手術介紹如下：
（1）鼓膜修補術 中耳炎干耳1～2個月後進行。根據穿孔大小選擇修補方法。
①藥物燒灼補貼法 適用於穿孔在3mm以下者，局部用包寧液棉球作鼓膜表面麻醉，亦可用1%利多卡因耳道皮下浸潤麻醉，用30～50%三氯醋酸小卷棉子將鼓膜穿孔邊緣燒蝕成1～2mm白環，之後取消毒好的干羊膜片、雞蛋內膜、蒜內衣、塑料薄膜或干紙片等，塗以生物膠或甘油，貼在穿孔表面，用酒精棉球堵塞外耳孔，亦可用小明膠海棉塊塞在穿孔內。1～2周後取下貼補片觀察，如穿孔邊緣不見肉芽，可再進行一次燒灼。因鼓膜表層為復層鱗狀上皮，具有較強的增殖再生能力，據Litton觀察，每日可自鼓臍向外周移行生長0.05mm，一般小穿孔燒灼2～3次即可修補成功。
②組織瓣膜移植修補術 適用於穿孔大於0.4cm者。移植材料種類繁多，經證實最好為自家中胚層組織，如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內植、外植和夾層移植等法。除小兒外一般採用局麻。用耳道浸潤麻醉後，在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大、邊緣窄，可由穿孔邊緣向外耳道延長2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮創面。取少許蘸有青黴素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面，外用明膠海棉填塞，為外植法（圖2）。如將鼓膜穿孔內層粘膜刮去，將移植物片貼補在穿孔之內，為內植法。內外植入法效果相同，可根據術者習慣選用。夾層法最適用於邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道於距鼓環外3～5mm處，環形切開皮膚及鼓膜邊緣表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利於癒合。
圖2 鼓膜修補術（外植法）
（1）刮去鼓膜穿孔外緣上皮（斷續線） （2）游離皮片或筋膜覆蓋穿孔外方
（2）聽骨鏈修復術 慢性中耳炎聽骨壞死很多，最常見的是砧骨長腳，術中應修復聽骨鏈。如砧骨長腳壞死，可將砧骨體下拉與鐙骨相接；如砧骨消失，應轉移錘骨長突與鐙骨連接，亦可做人工砧骨連接；如只有鐙骨或足板，可做鳥聽骨和小鼓室成形。近年曾有不少採用異體聽骨及全聽骨鏈移植成功者，但取材不便，難能普遍推廣使用。
（3）上鼓室鼓竇鑿開術 於局麻或全麻下進行。耳內切口，將外耳道上方皮片連同鼓膜後份翻向前下，暴露上鼓室外側壁，用骨鑿或電鑽去除外側壁，開放鼓竇入口，暴露所有骨質破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死粘膜、肉芽，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭，沖洗止血後，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區，并可取顳筋膜或骨膜貼補於鼓膜穿孔之下，外用碘仿條填塞。此術亦稱改良性乳突根治術（圖3）。
圖3 去除上鼓室及鼓竇內膽脂瘤
（4）鼓室切開術 在保留外耳道後上壁和鼓室的基礎上清除病灶，手術分為前後徑路和聯合徑路三種。
①前徑路法 病變僅限於上鼓室，而鼓竇正常者。耳內切口，將外耳道前後皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，鑿開上鼓室，不打開鼓竇，僅清除鼓室前上及咽鼓管口病變，并進行鼓膜及聽骨成形術。
②後徑路法 耳後切口，完成單純乳突鑿開術，清除乳突和鼓竇病灶後，在顯微鏡下用電鑽自鼓竇向前下擴大，保留鼓溝及較薄的外耳道後骨壁，於砧肌短突與鼓索神經之間，用小鑽頭磨去面神經隱窩後壁，暴露中鼓室的後上區，清理面神經隱窩和圓窗周圍的病變，然後的情進行鼓膜和聽骨重建術（圖4）。
圖4 面神經隱窩與鼓室竇的關係
③前後聯合進路 亦稱保留外耳道後壁的乳突鑿開術。1957年Jansen為了徹底清除病灶和改進聽力，倡用聯合徑路保留外耳道後骨壁法，治療Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必須有過硬的顯微耳科手術技術，否則中耳炎難以治癒。據Jansen報導1000手術，膽脂瘤復發率為2.2%（圖5）。
圖5 Jansen前後聯合進路手術
（5）乳突根治術 於全麻下進行，亦可試用局麻。乳突發育很小，用耳內切口，一般用耳後切口。暴露乳突，用電鑽或骨鑿將整個乳突病變小房去除，徹底刮除肉芽和膽脂瘤（圖6），如進行根治應擴大鼓竇，去除外側骨壁即斷橋，削底外耳道後骨壁至不低於砧骨窩水平，否則易損傷面神經垂直段。在明視下手術，勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經和半規管。如疑有顱內併發症，即使骨壁完整，也應磨開骨板進行探查。如病變不重，外耳道皮膚正常，可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開，分成上下兩瓣推向前方，亦可完全切除，然後清理鼓室病變，最好在顯微鏡下明社中進行。除保留鐙骨及圓窗口外，鼓室內壞死粘膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等，應予一并清除。如鼓室病變不重，聽力損失不大，咽鼓管功能正常，可望二期進行鼓室成形術者，清理病變組織時可以略有保守，否則病變均應清除乾淨，尤其是咽鼓管鼓口病變粘膜、肉芽，清除不盡往往是術後繼續流膿的主要原因。一般乳突根治術後，外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔，將保留的外耳道後壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內，固定在耳後軟組織上，另取大腿替爾皮片植於乳突鼓室腔內，外用碘仿紗條填塞。術後9～10日取碘仿紗條，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周後即可干耳。手術後遺留大空腔的缺點是，遇有冷熱空氣和水刺激可發生眩暈和頭痛。所植皮片很薄，供血不足，容易發生上皮剝脫，產生潰瘍，再度流膿，或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術後空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞術，即主中保留完整的外耳道後壁皮膚，然後取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充干乳突腔內，亦有用自體肋骨、髂骨移植，甚至充填異體骨者。經遠期隨訪，雖有個別骨頭感染脫落或肌瓣吸收，腔隙復現，還有少數復發膽脂瘤者，一般術後均無痂皮產生，很少再發生感染，仍有採用價值。
圖6 簡單乳突鑿開及根治術
（1）虛線示小兒切口，以免損傷面神經 （2）用鑿或電鑽去除乳突皮層及氣房 （3）箭頭示鑽磨方向，避免損傷半規管腦膜板及乙狀竇板； （4）簡單乳突鑿開術腔 （5）乳突根治術術腔。
乳突根治術的常見併發症有：①損傷性面癱，因解剖不熟、操作技術不當和先天性面神經解剖異常所致，可造成部分或完全性損傷，80%位於鼓室段。②損傷水平半規管或刮去鐙骨，造成眩暈、噁心、嘔吐等症狀，如繼發感染可致永久性全聾。③手術暴露腦膜板或乙狀竇板引起腦膜炎等顱內感染。④損傷頸內靜脈球和頸內動脈，造成大出血，偶見於大膽脂瘤破壞和嚴重骨髓炎病人。⑤骨橋未完全開放和外耳道後骨壁削低不夠，造成外耳道肉芽增生，日後形成瘢痕狹窄甚至閉鎖。⑥最常見的是膽脂瘤，若肉芽及骨炎等病變組織清除不盡，術後將依舊流膿不止。
